【临床研究】心率减速力对慢性心力衰竭失代偿期患者死亡风险的预警价值

中华心律失常学杂志2018-06-12 14:04:07

作者:武汉大学人民医院 师幸伟 杨波 谢刚 等

随着人口老龄化和心血管疾病发病率的上升,慢性心力衰竭(CHF)的患病率也逐年升高,其较高的死亡风险使得CHF一直是心血管病研究的热点[1-2]CHF失代偿期死亡的重要原因与患者血流动力学失稳和神经内分泌紊乱有密切关系,两者相互影响[3]。人们在试验药物和开发器械的同时,也在研究如何进行危险分层,识别高危患者。心功能分级是临床最常用的指标,但因其主观性较强,分层存在较多问题,目前比较认可的是多因素综合评价和单项指标的联合,前者临床应用比较广泛的有:西雅图心力衰竭模型(Seattle heart failure modelSHFM)、心力衰竭生存评分(HFSS)、急性生理与慢性健康评分(Apache 评分)music 风险评分等[4-5] 。其各有优缺点,但对于CHF 失代偿期患者的死亡风险评估。综合性评估要属Apache 评分,其可以反映CHF失代偿期患者的生理变化,对于其短期预警价值较大[6-7]。单项指标中通过心电学评估的有:QRS 时限、T 波电交替、窦性心律振荡、心率变异性(HRV)、心率减速力(DC)[8]DC 2006 年德国学者Schmidt [9] 提出的新指标,其定量反映迷走神经的功能状态,在急性心肌梗死的猝死风险预警方面有明显优越性。自主神经紊乱为CHF 患者死亡风险重要原因之一,本研究拟通过DC 评价CHF 时迷走神经功能状态,比较其与综合评价Apache 评分的相关性,同时比较DC HRV 的关系,为DC 预警CHF 死亡风险提供更确切的证据

资料和方法

1.一般资料:选择2014 5月至20155月在武汉大学人民医院心内科临床确诊为CHF 患者74 例,均评价为失代偿期,心功能Ⅱ~Ⅳ级(NYHA分级),男40 例,女34 例,年龄60~70 岁。全部为窦性心律,无严重心动过缓,无心脏永久起搏器植入史,排除其他系统严重疾病或病情不稳定的患者。本研究获得医院伦理委员会的批准,并取得患者和家属的知情同意。

2.方法:患者在临床确诊和治疗前行动态心电图监测,采用动态心电记录器和分析软件(DM300-3A DM300-4A,美国DMS公司),采集患者24 h的心电图数据,有效动态心电图记录总时间>18 h,将心电图记录资料在DC HRV 程序下处理。排除异位搏动、人为影响和逸搏等干扰因素,同时收集患者生命体征、生化检验、血气分析和超声心动图相关指标,依据CHF指南治疗。同时在治疗前应用ApacheⅢ评分细则对患者进行死亡风险评估。患者出院后电话随访其1~3 个月内的生存情况,心率减速力测定[10] :①确定减速周期:24 h动态心电图经120 Hz数字化自动处理系统转化为以心动周期RR值为纵坐标的序列图,将每一个心动周期的RR值与前一心动周期比较,比前一个心动周期延长者,称为减速周期。当实测的RR 值比前一心动周期值延长或缩短>5%时,该周期则被自动剔除。②确定心率段的长短并有序排列:以每一个减速点为心率段中心,取心率段数值为30个周期,然后进行不同心率段的有序排列。③对应周期取值和计算DC:经位相整序后,分别计算对应周期的平均值,最后算出DC值,心率变异性检测指标:RR间期总体标准差(SDNN);②5 min RR 间期平均值的标准差(SDANN);③相邻RR 间期差值的均方根(RMSSD)

3. 统计学处理:采用SPSS18.0 软件进行统计分析,计量资料以均数±标准差表示,计量资料检验采用t检验,P<0.05 表示差异有统计学意义。相关性采用Pearson相关分析,相关系数用 表示。

结  果

1.治疗前后情况分析:患者好转61 例,住院死亡5 例,出院1个月内死亡3 例,失访5 例。临床好转病例中,治疗前DC HRV(SDNNSDANNRMSSD)的指标较低,治疗后明显升高,治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗前Apache评分治疗前高于正常值,治疗后有所降低,治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05,表1)

2.相关性分析:DCHRV 3个时域指标的Pearson相关性分析显示皆为正相关,与SDNN r值为0.601,与SDANN r 值为0.588,与RMSSD r值为0.457DC SDNNSDANN 的相关性为中度相关,与RMSSD 相关性为低度相关。DC Apache 积分的pearson 相关性分析显示为中度负相关,r 值为-0.6394 组资料的相关性检验:P<0.05,各组相关性分析的散点图分布(1)

DCSDNNSDANNRMSSDApache评分相关性分析的散点图

3.ROC 曲线下面积DCSDANNApache 评分预测CHF 失代偿期短期内死亡率的ROC 曲线下面积(AUC,图2)DC AUC 0.79595% CI:0.690~0.901HRV AUC 0.71795%CI:0.592~0.842Apache 评分的AUC 0.90595%CI:0.025~0.166,比较三者AUC 显示Apache 评分预测CHF 失代偿期患者死亡风险的价值为高度,DC AUC 略高于SDANN,两者预测CHF 失代偿期患者死亡风险的价值皆为中度。

DCSDANNApache评分死亡预测的ROC曲线

讨  论

心脏的神经包括交感神经、迷走神经和感觉神经,前两者为心脏运动神经,后者为心脏传入神经,其中交感神经与迷走神经对心脏的作用是互相补充和拮抗,一旦平衡打破,则会诱发异位节律,降低心室颤动(室颤) 阈值,增强室颤机会,过去把心脏性猝死时出现“交感风暴”解释为交感过度兴奋所致儿茶酚胺分泌过多,其实新的研究发现:迷走神经紧张性减弱的程度远大于交感神经的兴奋程度[11]。现在人们关注交感神经的同时,也开始关注迷走神经,人体窦性心律的快慢与高低很大程度上是自主神经直接和间接调节的结果。过去检测自主神经功能障碍的无创方法有压力反射敏感性、窦性心率震荡、HRV 等电生理指标,HRV 是过去公认的可定量、无创地评价自主神经对心脏节律支配的指标[12]Galinier [13] 报道:SDNN<67 ms 的心力衰竭患者是SDNN 正常患者全因死亡率的2.5 倍。然而这些检测方法只能定性而不能定量,部分指标可定量检测,但将交感神经与迷走神经混合在一起检测,结果的解读很难区分是生理性因素还是病理性作用,部分检测指标需要一定的附加条件才能实施,因此临床急需新的自主神经功能检测来弥补上述检测方法的不足,由Schmidt [9] 发现并提出的DC 是一种检测自主神经张力高低的新技术,其通过对24 h 心率的整体趋向性分析和减速能力的测定,定量评估受检者迷走神经张力的高低,进而筛选和预警猝死高危患者的一种新的无创心电技术。它能定量测定迷走神经作用强度,当DC>4.5 ms 时为猝死低危,说明迷走神经调节心率减速的能力强,DC 2.5~4.5 ms时属于猝死的中危值,迷走神经调节心率减速的能力降低,DC<2.5 ms时提示患者的迷走神经张力过低,对心率调节的减速力显著降低,对心脏的保护作用同时显著下降,使患者成为猝死高危人群,结果显示CHF 在失代偿期治疗前DC 值和HRV时域指标处于较低水平,Apache 评分处于较高值,说明患者属于死亡高危人群。治疗后DCHRV 时域指标明显高于治疗前(P<0.05)Apache 评分在治疗后明显下降(P<0.05),短期治疗后的变化说明了以上指标与患者病情严重程度间可能存在一定的关系,DC Apache评分相关性较高,r-0.639,属于中度负相关,说明DCCHF 失代偿期的死亡风险一致性较好。DC HRV时域指标相关性也较高,与SDANN 相关性r0.588,属于中度正相关,两者共同反映自主神经紊乱的一致性,尤其与迷走神经的功能状态。DCSDANNApache 评分的ROC 曲线下面积显示三者的AUC 都较高,Apache 评分最高,DC 次之,作为单项评估自主神经紊乱、预测死亡风险的指标:DC SDANN,前者AUC 略高于后者,说明DC 在预警CHF失代偿期死亡风险价值更大。

综上所述,DC有利于我们对CHF失代偿期患者危险分层和病情评估,有利于我们对临床干预措施进行评价,是一个有效反映CHF失代偿期自主神经功能紊乱的无创心电指标。因受筛选标准和病例收集限制,DC目前不能对所有的心力衰竭患者(如合并持续性房颤)进行评估预警,其大规模多中心的临床评价尚有待完成,但现阶段作为一定范围内的死亡预警指标,我们非常有必要推广。

中英文摘要、参考文献略
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文章已刊登在《中华心律失常学杂志》2016年20卷3期

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