述评|黄从新:应加强经皮左心耳封堵预防房颤患者血栓栓塞事件远期疗效的研究

中华心律失常学杂志2018-05-14 09:16:51

编者按       

      Noelck N等在Circ Cardiovasc Qual Outcomes 期刊上发表《Effectiveness of left atrial appendage exclusion procedures to reduce the risk of stroke:a systematic review of the evidence》荟萃分析引起了广泛争议,应我国众多开展经皮左心耳封堵专家邀约,我国经皮左心耳封堵术开展的引导者和先行者黄从新教授发表了对该文的评述,该评述将在《中华心律失常学杂志》2016年10月第5期发表。

黄从新

武汉大学人民医院

教授、博士生导师、医学博士

心血管病研究所所长

中华医学会心电生理和起搏分会主任委员


        心房颤动(房颤)为临床上常见的快速型心律失常,国内流行病学研究[1]提示,房颤发生率为0.77%,其中50-59岁人群为0.5%,而大于80岁者为7.5%。房颤患者除心房绝对无序搏动所致的病理、生理后果外,其最严重的并发症系血栓栓塞事件,该并发症往往系房颤患者致残、致死的主要病因。尚有研究提示[2],在非瓣膜性房颤患者中,90%的血栓栓子源于左心耳(Left Atrial Appendage,LAA);在风湿性心脏病房颤患者中,60%的血栓栓子源于LAA。因此,加强对LAA处理预防血栓栓塞事件的研究便显得尤为重要。

      经皮LAA封堵系处理房颤患者LAA以预防栓塞事件的重要方法之一,迄今已于用临床的封堵装置主要有PLAATO、WATCHMAN、AMPLATZER cardiac plug和国产LAmbreTM装置等。尽管不同装置各具优缺,但已有的循证研究业已以证实[3-7, 10, 11],其在随访时间(1-5年)内的抗栓效应不劣于华法林;与手术程序相关的并发症与术者经验有关,即手术程序越熟练、累积经验越多、并发症越低;植入装置的成功率早期在90%左右,但随着术者的经验积累与装置的不断改进,近期报道的结果均在95%以上;手术时间多在1h左右。研究结果提示,经皮LAA封堵预防房颤患者血栓栓塞事件安全、有效,其净效益表明可在具有适应证的患病人群中推广应用。

      尽管经皮LAA封堵预防房颤患者血栓栓塞事件病人可从中获益,但毋庸讳言,尚有诸多问题需要进一步深化研究予以回答:1. 正常状态下的LAA具有同左心房一样的舒缩和内分泌功能,此对于阻尼左心房压力和分泌心房利钠肽等激素均具重要作用。如将LAA医源性封堵后,上述功能是否丧失或由左心房代偿?此外,鉴于房颤状态下的LAA本身已不具备或不完全具备正常状态下的LAA功能,应研究回答房颤状态下封堵LAA前后的功能变化,但设想已不可用生理状态苛求;2. LAA封堵围术期及其后的抗凝问题。尽管我国《左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件:目前的认识与建议》[8](《认识与建议》)业已作出相关建议,但仅为专家共识和少量循证证据,尚缺乏针对性强的、大样本、前瞻性研究结果为依据,对此需深化研究;3. 不同级别残余漏对栓塞事件发生率的影响。不同研究对残余漏及其分级的定义不尽相同,我国《认识与建议》在综合相关研究内函的基础上,提出残余漏及其分级的定义为:采用TEE(Transoesophageal Echo,TEE)评估,依残余漏程度不同分为三级,即轻度残余漏为直径<1mm;中度为残余漏为直径1-3mm;重度残余漏为直径>3mm。即便此分级相对科学,然不同级别残余漏是否与栓塞事件相关?是否需要在围术期及其后采用药物抗栓?如何抗栓?4. 目前研究经皮LAA封堵预防房颤患者血栓栓塞事件有效性评估均以口服华法林为对照,尚缺乏与新型口服抗凝药物的对照研究;所报道的随访时间为1-5年,尚缺乏更远期的抗栓效应的研究依据,对此,亦需深化研究。

      新近,Noelck N等在Circ Cardiovasc Qual Outcomes 期刊上发表《Effectiveness of left atrial appendage exclusion procedures to reduce the risk of stroke:a systematic review of the evidence》一文[9],该荟萃分析的结论为:“有限的证据表明,在选定的病人中使用Watchman装置进行LAA封堵效果可能不劣于长期口服抗凝(OAC);对于不适合长期OAC的患者,还缺乏LAA封堵装置有效性研究的数据;手术相关危害的高发生率与经皮LAA装置关系密切”。此文发表后,学术界对经皮LAA封堵预防房颤患者血栓栓塞事件的有效性与安全性提出了质疑。仔细阅读全文,对于经皮LAA封堵预防房颤患者血栓栓塞事件的荟萃分析该文仅收集了13项研究结果(全文共收集了20项研究结果,其中经皮LAA封堵13项,13项中2项随机对照研究,11项观察性研究;外科处理LAA共收集了7项研究,其中3项随机对照研究,4项队列研究),显然,收集文献不全;尤其是PROTECT-AF研究,仅收集了18个月、2.3年的随访结果,而对于发表于JAMA杂志上的3.8年随访结果[10]未纳入分析。而正是这篇文章报道了植入Watchman装置组在卒中、体循环栓塞和心血管死亡的复合终点上优于华法林组;在预防心血管性死亡和全因死亡的终点上亦优于华法林组。关于与手术相关危害的高发生率现已证实与术者初期经验不足明显相关:有研究证实[11],经皮LAA封堵术后7天器械相关不良事件发生率由PROTECT-AF早期研究结果的8.7%已下降到近期EWOLUTION研究的2.7%。尽管如此,Noelck N等发表的荟萃分析所提供的有用信息,为我们深化相关研究提供了帮助,深信待加强经皮LAA封堵预防房颤患者血栓栓塞事件远期疗效研究后,让研究结果来回答质疑最为贴切。目前,任何推理性、憶断性的肯定与否定均为不妥。                        

参考文献


1. 周自强,胡大一,陈捷,等. 中国心房颤动现状的流行病学研究. 中华内科杂志;2004; 43: 491-494

2. Al-Saady NM, Obel OA, Camm AJ. Left atrial appendage: structure, function, and role in thromboembolism. Heart. 1999; 82(5):547-54.

3. Block PC, Burstein S, Casale PN, et al. Percutaneous left atrial appendage occlusion for patients in atrial fibrillation suboptimal for warfarin therapy: 5-year results of the PLAATO (Percutaneous Left Atrial Appendage Transcatheter Occlusion) Study. JACC Cardiovasc Interv. 2009;2(7):594-600.

4. Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 2009; 374(9689):534-542.

5. Reddy VY, Holmes D, Doshi SK, et al. Safety of percutaneous left atrial appendage closure: results from the Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry. Circulation. 2011; 123(4):417-424.

6. Holmes DR Jr, Kar S, Price MJ, et al. Prospective randomized evaluation of the Watchman Left Atrial Appendage Closure device in patients with atrial fibrillation versus long-term warfarin therapy: the PREVAIL trial. J Am Coll Cardiol. 2014; 64(1):1-12.

7. Tzikas A, Shakir S, Gafoor S, et al. Left atrial appendage occlusion for stroke prevention in atrial fibrillation: multicentre experience with the AMPLATZER Cardiac Plug. EuroIntervention. 2016; 11(10):1170-1179.

8. 黄从新,张澍,霍勇,等. 左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件:目前的认识和建议. 中华心律失常学杂志. 2014; 18(6):401-415

9. Noelck N, Papak J, Freeman M, et al. Effectiveness of Left Atrial Appendage Exclusion Procedures to Reduce the Risk of Stroke: A Systematic Review of the Evidence. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2016;9(4):395-405.

10.Reddy VY, Sievert H, Halperin J, et al. Percutaneous left atrial appendage closure vs warfarin for atrial fibrillation: a randomized clinical trial. JAMA. 2014; 312(19):1988-1998.

11. Boersma LV, Schmidt B, Betts TR, et al. Implant success and safety of left atrial appendage closure with the WATCHMAN device: peri-procedural outcomes from the EWOLUTION registry. Eur Heart J. 2016; 37(31):2465-2474.

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